UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE A ZAPŁATA ZA UDZIELONĄ POMOC MEDYCZNĄ

Większość osób prozaicznie nie zdaje sobie sprawy z dobrodziejstwa posiadania ubezpieczenia zdrowotnego. Każda osoba podejmująca zatrudnienie bądź w ramach umowy o pracę, bądź w ramach umowy zlecenie co do zasady obowiązkowo podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu. Naturalnie od tej generalnej zasady są wyjątki, ale ich omówienie może być tematem odrębnych rozważań.

Podejmując się aktywności zawodowej większość osób nie zdaje sobie sprawy do jakich ubezpieczeń będzie zgłoszona i co z tego wynika. Za pewnik przyjmuje się „podleganie składkom ZUS”, i nie zagłębiamy się jego specyficzną materię.
Inaczej wygląda sytuacja osób, które utraciły zatrudnienie i nie posiadają żadnego tytuły, z którego można byłoby objąć taką osobę ubezpieczeniem zdrowotnym obowiązkowo z mocy prawa.

Przypomnijmy, że ubezpieczenie zdrowotne pozwala nam na bezpłatną pomoc medyczną w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Oznacza to, że będąc ubezpieczonym ubezpieczeniem zdrowotnym mamy prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej u Lekarza Pierwszego Kontaktu – Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Nie zapłacimy także w nagłych sytuacjach związanych z pomocą medyczną udzieloną przez jednostki Pogotowia Ratunkowego, bezpłatna będzie nasza hospitalizacja oraz badania szpitalne, zabiegi i operacje wykonywane w tych placówkach. Koszt tych usług zdrowotnych pokryje Narodowy Fundusz Zdrowia.

Co w sytuacji, gdy nie posiadamy ubezpieczenia zdrowotnego?
Naturalnie można zawrzeć indywidualną umowę z NFZ-tem, ale rodzi to obowiązek indywidualnego opłacania składki z tego tytułu, która określana jest w zawartej umowie i w miesiącach listopad-grudzień 2023 wynosi 671,88zł miesięcznie. Sporo. Cóż można zatem zrobić by podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu? Jeżeli spełniamy przesłanki podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu?

Można zostać zgłoszonym do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Wówczas nie ponosimy żadnych dodatkowych kosztów z tego tytułu – ani osoba zgłaszana ani osoba, do której ubezpieczenia zdrowotnego jest dopisywany członek rodziny. Kto może zostać dopisany do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny? Osobą dopisywaną do ubezpieczenia zdrowotnego może być:
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole lub zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeśli dziecko ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
b) małżonka,
c) wstępnych (np. rodziców, dziadków itp.), którzy są we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą ubezpieczoną.

Wskazać należy, że dziadkowie mogą zgłosić wnuka/wnuczkę doubezpieczenia zdrowotnego tylko wtedy, gdy żaden z jego rodziców nie jest objęty obowiązkowo ubezpieczeniem zdrowotnym, nie jest uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek, nie jest objęty dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego winniśmy dokonać w terminie 7 dni od zaistnienia okoliczności uzasadniającej zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.

W kontekście powyższego przywołać należy fakt, że można zostać wstecznie zgłoszonym do ubezpieczenia zdrowotnego, nawet jeśli nie został dochowany termin 7 dniowy jeżeli w okresie leczenia – udzielenia usługi zdrowotnej występowały przesłanki do zgłoszenia osoby np. jako członka rodziny.
Jak w większości przepisów – istnieją wyjątki od przepisu generalnego umożliwiającego rozwiązanie kłopotliwych problemów faktycznych. W zakresie podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu wyjątkiem od zasady płacenia za otrzymane świadczenia zdrowotne (nawet pomimo błędnie złożonego oświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu), jest działanie w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada się prawo do świadczeń (art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 2561 ze zm.).
O przepisie tym zdarza się zapominać urzędom prowadzącym postępowanie w sprawie ustalenia prawa do ubezpieczenia zdrowotnego.

Odrębną możliwością przystąpienia do ubezpieczenia zdrowotnego jest odszukanie starych umów, które stanowiły podstawę do zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych, a zgłoszenie takie nie zostało dokonane przez powierzającego wykonywanie czynności określanych w umowach.

Zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego dokonujemy odpowiednio na formularzach ZUS ZUA, ZUS ZZA, ZUS ZCNA w zależności od tytułu prawnego umożliwiającego przystąpienie do ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeśli zaciekawił Cię ten artykuł - udostępnij go swoim znajomym na Facebook.

Masz zapytania? Zapraszam do konsultacji: tel. 513-513-567
EKSPERT Daniel Kaparuk
ul. Skalmierzycka 10
62-800 Kalisz

#ubezpieczeniezdrowotne
#NFZ
#swiadczeniezdrowotne
#EWUS
#ekspertdanielkaparuk
#podleganiezdrowotne

Galeria zdjęć